Nafn Kennitala Heimilisfang Póstnúmer og staður Sími GSM Netfang Bílnúmer Tegund Eigandi bifreiðar Hver borgar tjónið? Annað Tryggingarfélag Eigandi Tryggingarfélag? Annað VÍS TM Sjóvá FÍB Vörður Hvernig tjón er um að ræða? Kaskótjón Ábyrgðartjón Óska eftir að fá bílaleigubíl á meðan á viðgerð stendur Gírskipting? Já Nei Beinskiptur Sjálfskiptur Stutt lýsing á tjóni